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ご使用中の装具についてお知らせください。
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装具装着部位（必須） 頭首肩肘手体幹股関節膝足
装具作製時期（必須）
修理・相談内容（必須） ベルト・マジックの交換ベルト・マジックの締め直しパーツの紛失ネジ等の緩みクッション材やすべり止めの剥がれ・破損装具本体の亀裂・破損その他
可能であれば、修理・破損箇所の画像も送信お願いします（メーラーによって送受信エラーがおきるので、ファイルサイズ３MB以内に縮小してください）。
画像・ファイルの添付（３MB以内、jpg,jpeg,png,gif,pdf形式が送信可能です）
ご希望日時（２日以上お知らせください・土曜は午前のみ・日祝は休業） 第１希望（必須）午前午後終日
第２希望（必須）午前午後終日
第３希望（任意）
※ 修理にかかるお時間・代金等は、ご来店時に現物確認後説明いたします。修理・ご相談の内容によっては、装具を数日お預りする場合もございます。
ご予約の際は「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、予め同意の上、ご予約ください。 個人情報の取り扱いについて同意する（必須）
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